cocoa入会Wキャンペーン

cocoa入会　Wキャンペーン　応募フォーム　第２弾　8/5（火）～8/25（月）

●収集の目的
ぴあ株式会社は、提供する各種特典の当選通知発送及び商品の発送を行うことを目的とし、NTTコミュニケーションズ株式会社は、自社が運営するサービス「cocoa」への入会手続き及び入会後「cocoa」サービスを継続的に提供することを目的としています。

●利用・提供についてのお約束
・今回ご記入いただいた個人情報は上記目的以外に使用することはありません。
・ぴあ株式会社とNTTコミュニケーションズ株式会社は個人情報の取り扱いに細心の注意を払い責任を持って適切な管理を行うことをお約束いたします。

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ご希望のアイテムをお選びください。

※映画鑑賞券は、各々100組200名様になります

		[01]　トゥームレイダー２
		[02]　ドラゴンヘッド

以下の項目をご記入ください。

		お名前（フリガナ）		姓名（全角カナ）
		お名前（漢字）		姓名（全角）
		生年月日		西暦年月日（半角）
		保護者の同意（未成年者の方のみ）		私は未成年ですが、保護者に同意を得ています

ご自宅住所	郵便番号	- （半角数字）
	都道府県
	市区町村	（全角）
	番地・号など	（全角）
	ビル名、部屋番号など	（全角）

		ご自宅電話番号		- - （半角数字）
		日中のご連絡先電話番号		- - （半角数字）
		メールアドレス		@ （半角）
		メールアドレス（再入力）		@ （半角）

お支払い方法

クレジットカード

カード会社
有効期限	20 年月（例：01/03→2003年1月）
カード番号	（半角）
カード所有者氏名	（半角英大文字）（姓と名の間に半角空白を入れてください）

口座振替

後日NTTコミュニケーションズより「預金口座振替依頼書」と返信用封筒が送付されます。必要事項をご記入の上、折り返しご返送ください。口座振替のお知らせにつきましてもご自宅住所にお送りさせていただきます。
なお、口座振替の手続きが完了するまでは請求書によるお支払いになりますので、あらかじめご了承ください。

請求書による支払い

NTTコミュニケーションズより請求書が送られます。電話料金等との一括支払いををご希望の方は、お電話にてNTTコミュニケーションズビリングカスタマセンタ(0120-506100)にお申込みください。