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ご招待
● みうらじゅん×山田五郎トークショー& 『40歳の童貞男』 試写会 「童貞(D.T.)」 ザ・ナイト
  ☆@ぴあから100組200名様(※男子限定)をご招待!

【日時】 8月24日(木)  開場6:30PM/開演7:00PM
【会場】 オリベホール(六本木)

【※参加資格】 童貞もしくは童貞マインドを持っている男性(童貞マインド=童貞は喪失しているが、童貞のような精神の意)
          ★童貞にまつわるエピソードを、下記フォーム一番下のフリースペースに必ずご記入の上、応募してください。

【応募締切】 ※8月16日(水)まで

応募の方法
以下の入力フォームに必要事項をすべてご記入いただき、「応募する」ボタンをクリックしてください。
なお、サーバに負担がかかりますので、何回も送信されないようお願いいたします。
ご回答の内容により当落が左右されることはございません。
※厳正なる抽選の上、当選者のみにご招待状を発送いたします。
当落についてのお電話、メールでのお問合せは固くお断りします。
■個人情報の扱いについて
応募の際にお答え頂いた個人情報等は、抽選、または会場に入場する際の本人確認のためにのみ使用され、他の目的で使用されることはございません。
また、第三者への情報の譲渡・漏洩も行いません。
■お問合わせについて
@電子チケットぴあ・@ぴあ・メールマガジンをはじめとする各種サービスのお問合わせはコチラをご利用ください。
※下記応募フォームの「Q6.ご意見・ご感想」欄に記入された場合、対応できませんのでご注意ください。


お名前


フリガナ※全角カタカナ


年齢


性別
 

郵便番号
-

ご住所

※住所が正しく記入されていないために、当選者の方へのご招待状がお送りできないことがあります。お間違いのないよう、よくご確認の上ご記入ください。

お電話番号※半角


ご職業
高校生 大学生 専門学生 会社員 自営・自由業 アルバイト・パート 主婦 その他

E-mailアドレス※半角
(※携帯電話のメールアドレスはご利用いただけません。)

■童貞にまつわるエピソードを記入してください。



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